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["定期自主検査済ステッカー購入申込書"]
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[{"$nulls":8},"R1.10"]
["申 込 年 月 日","     令和          年          月          日             "]
["事  業  所  名",{"$nulls":5},"担当者名"]
[" ","  （ 〒          －                  ）                    "]
["所     在    地"]
[]
[null,"TEL            －              －",null,null,null,"FAX            －              －"]
["検査実施者氏名"]
[null,"１．","天井","－",null,"取得年度","昭和・平成",null,"年度"]
["修 了 証 番 号  ","２．","移動","－",null,"取得年度","昭和・平成",null,"年度"]
[null,"３．","群天定",null,"－"]
["（ 該  当  に ○ ）","４．","群移定",null,"－"]
[null,"５．","群積定",null,"－"]
[null,"６．","その他","［",{"$nulls":4},"］"]
["※新修了証番号","   群          定               －"]
["購入枚数","　　ステッカー",null,"枚","※番号","（     ","～",null,"）"]
["点検表購入部数","　　点検表",null,"部","点検表種類",null,"［　　　　　　　　　　　］"]
["点　検　表\n","①","天井クレーン定期自主検査表（年次・月例）Ａ４判 税込価格 400円"]
[null,"④","移動式クレーン定期自主検査表（年次・月例）Ａ４判 税込価格 ４００円"]
[null,"　（注）上記の検査・点検表は、見直し等の内容変更時、価格が変わることがあります。"]
["   ※   備      考"]
[]
[null,null,null,"※ 修了証\n　　確認欄"," 　済　　・　　後日FAX (　 　／ 　　)",null,null,"　担当者印： "]
["  注  １）   ※印は記入しないで下さい。"]
["       ２）   ステッカー 税込価格 １枚 ２０５円 です。"]
["       ３）   購入方法、右記（  ）内に○印をつけて下さい。",{"$nulls":4},"◆窓 口　　（　　　　）",null,"　　郵 送　　（　　　　）"]
["　　　　　　◆窓口ご希望の方は来社予定日をご記入下さい",{"$nulls":4},"【　　　月　　　日 来社予定 】"]
["       ４）   郵送希望の場合には送料実費をいただきます。"]
[]
[]
["◎ ステッカーを購入される方へ ◎"]
[{"$nulls":5},"(一社) 日 本 ク レ ー ン 協 会　群 馬 支 部"]
[]
["　ステッカー購入の際、定期自主検査者安全教育修了証を",{"$nulls":4},"　　　　  　　　 〒371-0233"]
[{"$nulls":5},"群馬県前橋市横沢町６１０番地"]
["　確認いたしますので ( コピー可 )、ご持参下さい。"]
[{"$nulls":5},"ＴＥＬ　０２７-２８３-１６７１\n　ＦＡＸ　０２７-２８３-８５３１"]
[" ( ＦＡＸでご注文される方は申込書と一緒に送信して下さい )"]
[]
[]
["（注）ステッカーを、10月以降にご購入される場合（当年点検分として）\n　　　在庫が無いおそれ（完売）がありますので、お早目のご購入をお願いいたします。"]