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["テールゲートリフター特別教育講習申込書"]
["（注）太枠欄と※の箇所は記入不要です",{"$nulls":12},"　※この講習は、トラックに付いているテールゲートリフターを使用して\n　　 荷を積み卸す作業をする為に必要な資格です。"]
["受 講 日",null,"令和",null,"年","　月　　　 　・ 　　　日"]
[]
["郵便番号",{"$nulls":4},"所在地",null,null,null,"　",{"$nulls":7},"電　 話",{"$nulls":4},"\n※受付担当印"]
["事業所名",{"$nulls":16},"担当者"]
["　(注)上記記入欄において個人でお申込みされる方は、郵便番号と電話番号欄のみご記入下さい。（事業所名等は記入不要です）"]
[]
["（注）受講者氏名・生年月日・現住所は正確にご記入ください。資格証の記載事項になります。"]
[]
["※番号","ふ　り　が　な",null,null,null,"(例)",null,"生　年　月　日",{"$nulls":4},"住　　　　　　　　　　　　　所",{"$nulls":8}," 旧姓等の併記の希望及び旧姓等\n 希望あり □ ⇒希望の場合はレ点"]
[null,"氏　　名 (本人証明書等と統一)",null,null,null,"昭",null,50,"・",11,"・",12]
[]
[{"$nulls":8},"・",null,"・",null,"現住所",{"$nulls":8}," 旧姓等"]
[]
[{"$nulls":8},"・",null,"・",null,"現住所",{"$nulls":8}," 旧姓等"]
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[{"$nulls":8},"・",null,"・",null,"現住所",{"$nulls":8}," 旧姓等"]
[]
[{"$nulls":8},"・",null,"・",null,"現住所",{"$nulls":8}," 旧姓等"]
[]
[]
["❖旧姓等の併記を希望された方は、戸籍抄本のほか、住民票 （「旧氏」欄に旧姓等が記載されたものに限る） の写し等の提出をお願いいたします。※必ず申込時に提出のこと"]
["　上記の通り受講申込み致します。",{"$nulls":14},"※申込後の受講料の返金はいたしません。"]
["　 講習のあり方、合否等（受講態度不良・不正行為等、再三に渡る注意を受けた場合、\n　 実施管理者及び副実施管理者から失格を言い渡される等）については、\n　 貴協会の規程や方針に一切の異議を申し立てません。\n　 また記載事項に虚偽がある場合、受講後といえども法律に基づく\n　 処罰があっても異議申し立ては致しません。　 \n"]
[{"$nulls":14},"※協会記入欄"]
["　　申込日　　　　年　　　月　　　日",{"$nulls":11},"入金予定日",null,null,"受講料","/",null,"テキスト"]
["　　　（一社）日本クレーン協会群馬支部長　殿",{"$nulls":15},"銀行 　　  ・　    現金",null,"受講票","/"]
["入金\n方法","  a.銀行振込",null,null,null,"　ｂ.当センターへ持参",{"$nulls":6},"記 号",null,"実施管理者㊞","         月                   №"]
[null," (注) ａ、ｂどちらの入金方法においても、受講日の10日前迄に",{"$nulls":13},"         月                   №"]
[null," お願いいたします。　",{"$nulls":13},"         月                   №"]
["記入事項に誤りのないことをご確認ください。\n（注）Faxでお申込み後、お手数でも電話にてご確認ください（休日不在あり）",{"$nulls":13},"◇ご記入いただきました個人情報は、講習目的以外に利用することはありません◇　"]